オンライン入会申込みフォーム

※所属先が無い場合を除き、全ての項目に入力してください。

【会員種別・会費】

正会員　年会費 10,000円

当協会の会計年度は4月～翌年3月です。
退会のお申し出がない限り、会員登録は年度毎の自動更新となります。

【基本情報】

入会年度：年度
（※学術集会への演題登録のためのご入会の場合、演題登録期間の年度からのご入会が必要です）

お名前（漢字）

姓	名
例）小児	太郎

お名前（フリガナ）
※全角カタカナ

姓	名
例）ショウニ	タロウ

生年月日（西暦）

年月日

例）2015　01　01

性別

男性　　女性　　

振込用紙の送付先

所属先　自宅　

【所属情報】

所属先または学校名 ※所属先が無い場合は空欄にしてください。		名称所属先または学校名を入力してください所属・部課名役職
所属先 ※所属先が無い場合は空欄にしてください。	郵便番号	例）160 - 0001 正しい所属先郵便番号を入力してください
	都道府県	所属先都道府県を選択してください
	市区町村	所属先市区町村を入力してください
	町名・番地（ビル名・建物名）	所属先町名・番地を入力してください
	電話番号	例）03 - 3868 - 3093（半角数字　ハイフンを入れてください）正しい所属先電話番号を入力してください
	FAX番号	例）03 - 3868 - 3092（半角数字　ハイフンを入れてください）正しい所属先FAX番号を入力してください
自宅	郵便番号	例）160-0001 自宅郵便番号を入力してください
	都道府県	自宅都道府県を選択してください
	市区町村	自宅市区町村を入力してください
	町名・番地（ビル名・建物名）	自宅町名番地を入力してください
	電話番号	例）03 - 3868 - 3092（半角数字　ハイフンを入れてください）自宅電話番号を入力してください
	FAX番号	例）03 - 3868 - 3093（半角数字　ハイフンを入れてください）自宅FAX番号を入力してください
メールアドレス		確認用（同じメールアドレスを入力してください）正しいメールアドレスを入力してください
携帯電話のメールアドレスは登録・閲覧が出来ないことがあります。会員登録に関するお知らせ等についても、このメールアドレス宛に配信します。

【専門情報】

職種

職種は1つだけ選択してください。
就業されていない方は「その他の職種」を選択し、入力欄に「所属先無し」と記入してください。

名簿登録地
（都道府県）

所属先　自宅　

※名簿登録地（都道府県）は代議員選挙の際に必要な項目です。

申込日

2024年09月11日

当協会の会員登録は年度毎（4月～3月）の自動更新です。年度途中での退会届出については、新年度の経過日数に関わらず、年会費のご請求をいたします。

上記について確認しました。

本会員登録と同時に、登録いただいたメールアドレスに対して当協会が発行しているメールマガジンを配信いたします。

上記について確認しました。

会員専用ページ

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【 会員種別・会費 】

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